E-mail-adres aanmelder*

Dit veld is verplicht.

Voer een geldig e-mailadres in.

Voor en achternaam aanmelder*

Dit veld is verplicht.

Telefoonnummer aanmelder*

Dit veld is verplicht.

Functie aanmelder*

Dit veld is verplicht.

Naam aangemelde cliënt*

Dit veld is verplicht.

Geboortedatum aangemelde cliënt*

Dit veld is verplicht.

Adres en woonplaats aangemelde cliënt*

Dit veld is verplicht.

Wie heeft er gezag?*

Dit veld is verplicht.

Cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger is op de hoogte en akkoord met de aanmelding.

Reden van aanmelden:*

Dit veld is verplicht.

Verwachtte frequentie en aantal uren.*

Dit veld is verplicht.

Hulpvraag/doelen:*

Dit veld is verplicht.

Veiligheid: op schaal van 0-10 waarbij er bij 0 sprake van een onveilige situatie en het bij10 wel voldoende veilig is, hoe veilig schat u de situatie in? *

Dit veld is verplicht.

Overige belangrijke informatie:*

Dit veld is verplicht.

Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden opgeslagen en verwerkt met het doel contact op te nemen. *

Vul alle verplichte velden in.

Bericht kon niet verzonden worden. Probeer het later opnieuw.

Bericht is succesvol verzonden

Contactgegevens team Praktijk Gezin en Jeugd:

- Annemieke Vercauteren:

avercauteren@praktijkgezinenjeugd.nl, 06-18194177

- Alfred Volkers:

avolkers@praktijkgezinenjeugd.nl, 06- 53144646

- Anita v/d Voorde:

avdvoorde@praktijkgezinenjeugd.nl, 0622478819

- Jeanine v/d Berg:

jvdberg@praktijkgezinenjeugd.nl, 06-14290715

- Annemiek Westerweele:

awesterweele@praktijkgezinenjeugd.nl, 06-41625847

- Judith Vucic:

jvucic@praktijkgezinenjeugd.nl, 06-41717651

- Algemene mailto:contact@praktijkgezinenjeugd.nl

Adres: Juliana van Stolberglaan 19, Middelharnis

Wij werken voornamelijk ambulant in de regio’s Goeree-Overflakkee en Zuid-Holland Zuid*. Maar vraag gerust naar onze mogelijkheden buiten deze regio's, we kunnen altijd zoeken naar maatwerkmogelijkheden.

* Alblasserdam, Dordrecht, Gorinchem, Hardinxveld-Giessendam, Hendrik-Ido-Ambacht, Hoeksche Waard, Molenlanden, Papendrecht, Sliedrecht, Zwijndrecht

KVK nummer Praktijk Gezin en Jeugd: 94281141